Bezpłatne narzędzie
Skierowanie na badania lekarskie – wzór i bezpłatny generator
Wypełnij skierowanie na badania wstępne, okresowe lub kontrolne według wzoru z rozporządzenia o badaniach lekarskich pracowników. Wybierz stanowisko, a czynniki szkodliwe i uciążliwe podpowiemy z naszej biblioteki. Pobierzesz plik Word albo wydrukujesz.
Wypełnij skierowanie- Wzór z rozporządzeniaZałącznik nr 3a, słowo w słowo, z objaśnieniami.
- Czynniki dla stanowiskaSzkodliwe i uciążliwe z naszej biblioteki 45 stanowisk, pogrupowane jak we wzorze.
- Word i wydrukPobierasz plik DOCX albo drukujesz od razu. Bez konta i bez opłat.
- Dane zostają u CiebieSkierowanie powstaje w przeglądarce. Nazwisk ani numeru PESEL nie wysyłamy.
Generator skierowania
Wypełnij pola, które znasz. Puste zostaną na wydruku jako kropki do wpisania ręcznie. Podgląd zmienia się na bieżąco.
Podgląd skierowania
Wydaj skierowanie w dwóch egzemplarzach – jeden dostaje osoba kierowana na badania. Plik i wydruk powstają w Twojej przeglądarce: nie wysyłamy wpisanych danych na serwer i niczego nie zapisujemy.
| …………………………………… | …………………………………… |
| (oznaczenie pracodawcy) | (miejscowość, data) |
SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE
(wstępne/okresowe/kontrolne*))
Działając na podstawie art. 229 § 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1510, z późn. zm.), kieruję na badania lekarskie:
Pana/Panią*) ……………………………………
(imię i nazwisko)
nr PESEL**) ……………………………………
zamieszkałego/zamieszkałą*) ……………………………………
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
zatrudnionego/zatrudnioną*) lub podejmującego/podejmującą *) pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy ……………………………………
określenie stanowiska/stanowisk *) pracy***): ……………………………………
Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach – należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia****):
I. Czynniki fizyczne:
……………………………………
II. Pyły:
……………………………………
III. Czynniki chemiczne:
……………………………………
IV. Czynniki biologiczne:
……………………………………
V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne:
……………………………………
Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu: ……………………………………
Objaśnienia:
*) Niepotrzebne skreślić.
**) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy data urodzenia.
***) Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania.
****) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy:
1) wydane na podstawie:
a) art. 222 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym,
b) art. 222¹ § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych,
c) art. 227 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia,
d) art. 228 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy,
e) art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1941 oraz z 2022 r. poz. 974) dotyczące wskaźników pozwalających na wyznaczenie dawek promieniowania jonizującego stosowanych przy ocenie narażenia na promieniowanie jonizujące;
2) załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. z 2023 r. poz. 607)
Skierowanie na badania lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania.
Co musi zawierać skierowanie
Według § 4 ust. 2 rozporządzenia w sprawie badań lekarskich pracowników skierowanie powinno zawierać:
- rodzaj badania profilaktycznego: wstępne, okresowe albo kontrolne;
- przy osobie przyjmowanej do pracy lub przenoszonej – stanowisko, na którym ma pracować (można wskazać dwa lub więcej, w kolejności potrzeb firmy);
- przy pracowniku – stanowisko, na którym pracuje;
- opis warunków pracy: czynniki niebezpieczne, szkodliwe dla zdrowia lub uciążliwe i inne wynikające ze sposobu wykonywania pracy, z wielkością narażenia oraz aktualnymi wynikami badań i pomiarów czynników szkodliwych.
We wzorze czynniki wpisuje się w pięciu grupach: fizyczne, pyły, chemiczne, biologiczne oraz inne, w tym niebezpieczne – a na końcu ich łączną liczbę. Lekarz orzeka o zdolności do pracy w warunkach opisanych w skierowaniu, więc czynnik pominięty w skierowaniu nie zostanie oceniony.
Badania wstępne, okresowe i kontrolne
- Wstępne
- Przed przyjęciem do pracy, a także przy przeniesieniu młodocianego na inne stanowisko i innego pracownika na stanowisko z czynnikami szkodliwymi lub uciążliwymi (art. 229 § 1 Kodeksu pracy).
- Okresowe
- Każdy pracownik, w terminie wyznaczonym przez lekarza w poprzednim orzeczeniu (art. 229 § 2 Kodeksu pracy).
- Kontrolne
- Po niezdolności do pracy z powodu choroby trwającej dłużej niż 30 dni – przed powrotem na dotychczasowe stanowisko (art. 229 § 2 Kodeksu pracy).
Czynniki szkodliwe wynikają z oceny ryzyka zawodowego
Każdy pracodawca ocenia i dokumentuje ryzyko zawodowe (art. 226 Kodeksu pracy). Opis warunków pracy w skierowaniu powinien się z nią zgadzać. Nasz kreator przygotuje ocenę ryzyka dla stanowisk w Twojej firmie: karty oceny ryzyka z zagrożeniami dla Twoich maszyn, zadań i substancji oraz instrukcje BHP – pakiet Word za 149 zł za firmę. Generator skierowania pozostaje bezpłatny.
Przygotuj ocenę ryzyka zawodowego – 149 złZobacz przykładową kartę
Skierowanie na badania dla stanowiska
Gotowy generator z czynnikami wpisanymi dla stanowiska i wskazówkami z naszej biblioteki:
Gastronomia i handel
Budowa i instalacje
Warsztat, produkcja, transport, magazyn
Zdrowie, uroda, opieka
Pytania i odpowiedzi
Kto wystawia skierowanie na badania lekarskie?
Pracodawca. Badania wstępne, okresowe i kontrolne przeprowadza się na podstawie skierowania wydanego przez pracodawcę (art. 229 § 4a Kodeksu pracy). Skierowanie wydaje się w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania (§ 4 ust. 1a rozporządzenia w sprawie badań lekarskich pracowników). Pracodawca przechowuje skierowania razem z orzeczeniami (art. 229 § 7 Kodeksu pracy).
Co musi zawierać skierowanie?
Rodzaj badania, stanowisko pracy oraz opis warunków pracy: czynniki niebezpieczne, szkodliwe dla zdrowia lub uciążliwe i inne wynikające ze sposobu wykonywania pracy, z wielkością narażenia i aktualnymi wynikami badań i pomiarów (§ 4 ust. 2 rozporządzenia w sprawie badań lekarskich pracowników). Wzór jest w załączniku nr 3a do rozporządzenia (§ 4 ust. 3). Lekarz orzeka o zdolności do pracy w warunkach opisanych w skierowaniu (§ 2 ust. 5), dlatego ważne, by opis był pełny.
Kto płaci za badania wstępne, okresowe i kontrolne?
Pracodawca (art. 229 § 6 Kodeksu pracy). Badania okresowe i kontrolne przeprowadza się w miarę możliwości w godzinach pracy. Pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia za ten czas, a przy przejeździe do innej miejscowości należy mu się zwrot kosztów przejazdu jak przy podróży służbowej (art. 229 § 3 Kodeksu pracy).
Jak długo ważne jest skierowanie i orzeczenie?
Rozporządzenie nie podaje terminu ważności samego skierowania. Ważność ma orzeczenie: lekarz wpisuje w nim datę następnego badania okresowego (§ 3 ust. 4a pkt 12 rozporządzenia w sprawie badań lekarskich pracowników). Bez aktualnego orzeczenia pracodawca nie może dopuścić pracownika do pracy (art. 229 § 4 Kodeksu pracy).
Kiedy kierować na badania kontrolne?
Gdy niezdolność pracownika do pracy z powodu choroby trwała dłużej niż 30 dni. Badanie ustala, czy może wrócić do pracy na dotychczasowym stanowisku (art. 229 § 2 Kodeksu pracy).
Kiedy nie trzeba kierować na badania wstępne?
Gdy w ciągu 30 dni od końca poprzedniej umowy zatrudniasz ponownie tę samą osobę na to samo stanowisko albo stanowisko o takich samych warunkach pracy. Także gdy osoba przychodzi od innego pracodawcy w ciągu 30 dni i ma aktualne orzeczenie, a warunki opisane w jej skierowaniu odpowiadają warunkom na Twoim stanowisku – z wyjątkiem prac szczególnie niebezpiecznych (art. 229 § 1¹ Kodeksu pracy).
Skąd wziąć czynniki szkodliwe do skierowania? Nie mam oceny ryzyka.
Opis warunków pracy w skierowaniu powinien zgadzać się z oceną ryzyka zawodowego, którą każdy pracodawca musi przeprowadzić i udokumentować (art. 226 Kodeksu pracy), oraz z wynikami pomiarów czynników szkodliwych, jeśli są wymagane. Nasz generator podpowiada czynniki typowe dla stanowiska z naszej biblioteki zagrożeń – to punkt wyjścia, nie zastępuje oceny ryzyka ani pomiarów. Ocenę ryzyka zawodowego dla stanowisk w firmie przygotujesz w naszym kreatorze (płatny pakiet Word).
Czy orzeczenie lekarskie jest teraz elektroniczne?
Od 17 kwietnia 2026 r. lekarz wydaje orzeczenie w postaci elektronicznej albo papierowej według nowych wzorów (§ 3 ust. 4 rozporządzenia w sprawie badań lekarskich pracowników); papierowe wystawia m.in. wtedy, gdy nie ma dostępu do systemu (§ 3 ust. 4e). Przez 6 miesięcy od tej daty orzeczenia mogą być jeszcze wydawane według dawnych zasad (§ 2 rozporządzenia zmieniającego z 20 marca 2026 r.). Te zmiany nie dotyczą skierowania – wzór z załącznika nr 3a się nie zmienił.
Czy wpisane dane trafiają na wasz serwer?
Nie. Skierowanie, plik Word i wydruk powstają w Twojej przeglądarce. Do serwera trafia tylko informacja, które stanowisko z biblioteki wybrałeś (żeby pobrać listę czynników), oraz anonimowe statystyki strony, takie jak liczba pobrań pliku – bez nazwisk, numeru PESEL, adresów i treści formularza. Niczego nie zapisujemy.
Podstawa prawna
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. z 2023 r. poz. 607, z 2026 r. poz. 456 i 726) – § 4 i załącznik nr 3a (wzór skierowania)
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 marca 2026 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. z 2026 r. poz. 456) – nowe zasady wydawania orzeczeń
- Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz.U. z 2026 r. poz. 1245) – art. 226 i 229
Teksty aktów sprawdziliśmy w Dzienniku Ustaw (api.sejm.gov.pl) 2 października 2026 r.