Skierowanie na badania lekarskie – pracownik ochrony

SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE

(wstępne/okresowe/kontrolne*))

Działając na podstawie art. 229 § 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1510, z późn. zm.), kieruję na badania lekarskie:

Pana/Panią*) ……………………………………

(imię i nazwisko)

nr PESEL**) ……………………………………

zamieszkałego/zamieszkałą*) ……………………………………

(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)

zatrudnionego/zatrudnioną*) lub podejmującego/podejmującą *) pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy Pracownik ochrony

określenie stanowiska/stanowisk *) pracy***): Pracownik ochrony pilnuje obiektu handlowego lub biurowego i osób w nim przebywających: kontroluje wejścia i wjazdy, wydaje klucze i przepustki, robi obchody budynku i terenu, obserwuje monitoring, reaguje na alarmy i na osoby naruszające porządek oraz wzywa Policję i służby ratownicze. Pracuje zwykle na zmiany 12- lub 24-godzinne, także w nocy, często sam. Ocena nie obejmuje pracy z bronią palną ani konwojowania wartości pieniężnych.

Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach – należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia****):

I. Czynniki fizyczne:

• Praca na zewnątrz: zimno, opady, upał

II. Pyły:

brak

III. Czynniki chemiczne:

brak

IV. Czynniki biologiczne:

• Kontakt z krwią, wydzielinami i porzuconymi igłami

V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne:

• Praca w nocy i długie zmiany – zmęczenie i zaburzenia rytmu dobowego

• Długotrwałe stanie, chodzenie i siedzenie

Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu: 4

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy data urodzenia.

***) Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania.

****) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy:

1) wydane na podstawie:

a) art. 222 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym,

b) art. 222¹ § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych,

c) art. 227 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia,

d) art. 228 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy,

e) art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1941 oraz z 2022 r. poz. 974) dotyczące wskaźników pozwalających na wyznaczenie dawek promieniowania jonizującego stosowanych przy ocenie narażenia na promieniowanie jonizujące;

2) załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. z 2023 r. poz. 607)

Skierowanie na badania lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania.