Skierowanie na badania lekarskie – hydraulik

SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE

(wstępne/okresowe/kontrolne*))

Działając na podstawie art. 229 § 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1510, z późn. zm.), kieruję na badania lekarskie:

Pana/Panią*) ……………………………………

(imię i nazwisko)

nr PESEL**) ……………………………………

zamieszkałego/zamieszkałą*) ……………………………………

(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)

zatrudnionego/zatrudnioną*) lub podejmującego/podejmującą *) pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy Hydraulik

określenie stanowiska/stanowisk *) pracy***): Hydraulik w małej firmie instalacyjnej montuje, przerabia i naprawia instalacje wodociągowe, kanalizacyjne, grzewcze i gazowe w mieszkaniach, domach, lokalach usługowych i na budowach. Tnie, gwintuje, zaprasowuje i lutuje rury, zgrzewa rury z tworzyw, montuje grzejniki, kotły, podgrzewacze i armaturę, kuje bruzdy i przebicia, a przy przyłączach pracuje w wykopach i studzienkach. Między zleceniami dojeżdża do klientów samochodem firmowym z narzędziami, materiałem i butlami z gazem.

Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach – należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia****):

I. Czynniki fizyczne:

• Hałas i drgania miejscowe

• Zimno, przeciągi i upał podczas prac w nieogrzewanych budynkach i na zewnątrz

II. Pyły:

• Pył zawierający krystaliczną krzemionkę (kucie bruzd, wiercenie przebić)

• Azbest i ołów w starych instalacjach

III. Czynniki chemiczne:

• Zatrucie tlenkiem węgla (spaliny kotłów i podgrzewaczy, praca palnikiem w małych pomieszczeniach)

• Czynniki chemiczne: środki do udrażniania, kleje i zmywacze do PVC, pianki montażowe, topniki

IV. Czynniki biologiczne:

• Czynniki biologiczne: ścieki, osady kanalizacyjne i gleba

V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne:

• Ręczne przenoszenie ciężarów

• Praca w pozycjach wymuszonych: na kolanach, w pochyleniu, w ciasnych przestrzeniach, z rękami nad głową

Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu: 9

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy data urodzenia.

***) Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania.

****) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy:

1) wydane na podstawie:

a) art. 222 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym,

b) art. 222¹ § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych,

c) art. 227 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia,

d) art. 228 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy,

e) art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1941 oraz z 2022 r. poz. 974) dotyczące wskaźników pozwalających na wyznaczenie dawek promieniowania jonizującego stosowanych przy ocenie narażenia na promieniowanie jonizujące;

2) załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. z 2023 r. poz. 607)

Skierowanie na badania lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania.